Заявление об отказе от взаимодействия с коллекторами или банком

(пример заявления для должника)

Скачать образец скачать doc/открыть pdf

 

УТВЕРЖДЕНО

приказом ФССП России  от 18.01.2018 № 20

Форма

___________________________________

(указывается наименование (для юр. лица),

ФИО (для физического лица)

кредитора и (или) лица, действующего

от его имени и (или) в его интересах) 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

должника об осуществлении взаимодействия с кредитором и (или) лицом, действующим от его имени и (или) в его интересах, только через представителя либо об отказе от взаимодействия

Заявитель ________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность заявителя ______________________
серия ________ номер _______________ выдан «___»________ ______ г.
________________________________________________________________
(кем выдан)

Адрес места жительства заявителя __________________________________

Контактные телефоны заявителя ___________________________________
(указываются номера телефонов с указанием кода города)

Адрес электронной почты заявителя (при наличии) _________________________

1. <*> Прошу при совершении действий, направленных на возврат просроченной задолженности,
________________________________________________________________
(номер и дата документа, подтверждающего возникновение задолженности)

осуществлять взаимодействие со мной способами, предусмотренными пунктами 1 и 2 части 1 статьи 4 Федерального закона от 03.07.2016 N 230-ФЗ «О защите прав и законных интересов физических лиц при осуществлении деятельности по возврату просроченной задолженности и о внесении изменений в Федеральный закон «О микрофинансовой деятельности и микрофинансовых организациях», через моего представителя

_________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

Номер удостоверения адвоката: _________________________________________________________
Реестровый номер и дата включения в реестр адвокатов субъекта Российской Федерации, наименование реестра: ______________________________

Контактные телефоны представителя _______________________________
(указываются номера телефонов с указанием кода города)

Адрес электронной почты представителя _____________________________

Почтовый адрес представителя ____________________________________

2. <**> При совершении действий, направленных на возврат просроченной задолженности,
________________________________________________________________
(номер и дата документа, подтверждающего возникновение задолженности)

сообщаю об отказе от взаимодействия со мной способами, предусмотренными пунктами 1 и 2 части 1 статьи 4 Федерального закона от 03.07.2016 N 230-ФЗ «О защите прав и законных интересов физических лиц при осуществлении деятельности по возврату просроченной задолженности и о внесении изменений в Федеральный закон «О микрофинансовой деятельности и микрофинансовых организациях».

Заявление составлено «___»________ ______ г.

Подпись заявителя ________________________________________________
(фамилия, имя и отчество)

 

<*> Заполняется должником в случае принятия решения об осуществлении взаимодействия предусмотренными способами через представителя.
<**> Заполняется должником в случае принятия решения об отказе от взаимодействия предусмотренными способами.

Скачать образец скачать doc/открыть pdf